反诉人（本诉被告）

    被反诉人（本诉原告）

                                             反诉请求

                                            事实与理由

        此致

                人民法院

     附：本反诉状副本      份

                                                                     反诉人

                                                                 年     月        日

    注：1、本反诉状供民事案件被告或刑事自诉案件被告人提起反诉用，用钢笔或毛笔书写。

    2、“反诉人”、“被反诉人”栏，应写明姓名或名称等基本情况。

    3、“事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。

    4、“反诉人”署名栏，是公民的，应签名或盖章；是法人或其他组织的，应写明法人或其他组织全称，加盖单位公章。

    5、反诉状副本份数，应按被反诉人的人数提交。