委托单位名称，住所地。

    法定代表人，姓名，性别，民族，出生年月日，公民身份号码，住所，联系方式。

    受委托人姓名，性别，民族，出生年月日，公民身份号码，职业，住所，联系方式。

    现委托　 在我与　　　　　　　一案中，作我参加诉讼的委托代理人。

    委托权限如下：

    1、 代为立案；

    2、 参与诉讼，承认、放弃、变更诉讼请求；

    3、 代为调解、和解；

    4、 代收法律文书。

                                                  委托单位xx（盖章）

                                                    xx年xx月xx日